Inschrijfformulier nieuwe leden
U dient bij 'facturatiemodel'een keuze te maken tussen gewoon lidmaatschap (€ 22 per jaar, u ontvangt 6 x per jaar de PINT Magazine) of partner/voordeel lidmaatschap (€ 13 per jaar, u ontvangt géén PINT Magazine).
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef

Initialen *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail *
Telefoon
Mobiel
Thuisadres
Postcode *
Adres
Huisnummer *
Toevoeging
Plaats
Land
Overig
Geboortedatum *
Lid
Gebruikersnaam *
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord*
Akkoord met automatische incasso

Facturatiemodel *


IBAN *
BIC *
Extra vrijwillige bijdrage
Extra info
Actiecode
Hoe bent u bij PINT gekomen? *
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?