Inschrijfformulier nieuwe leden
U dient bij 'lidmaatschap' een keuze te maken tussen gewoon lidmaatschap (€ 25 per jaar, u ontvangt 4 x per jaar de PINT Magazine of € 20 als u PINT magazine digitaal wenst te ontvangen ) of partner/voordeel lidmaatschap (€ 15 per jaar, u ontvangt géén PINT Magazine). Bij aanmelding in de loop van het jaar worden deze bedragen naar rato berekend.
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef
Initialen *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail *
Telefoon
Mobiel
Thuisadres
Postcode *
Adres
Huisnummer *
Toevoeging
Plaats
Land
Overig
Geboortedatum *
Lid
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord *
Akkoord met automatische incasso
Lidmaatschap *
IBAN *
BIC *
Extra vrijwillige bijdrage
€
Communicatie
Email: Nieuwsbrieven
Extra info
Hoe bent u bij PINT gekomen?
Lid van PINT geworden door (naam PINT-lid)
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?