Inschrijfformulier nieuwe leden
U dient bij 'facturatiemodel' een keuze te maken tussen gewoon lidmaatschap (€ 25 per jaar, u ontvangt 4 x per jaar de PINT Magazine) of partner/voordeel lidmaatschap (€ 15 per jaar, u ontvangt géén PINT Magazine). Bij aanmelding in de loop van het jaar worden deze bedragen naar rato berekend.
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef
Initialen *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail *
Telefoon
Mobiel
Thuisadres
Postcode *
Adres
Huisnummer *
Toevoeging
Plaats
Land
Overig
Geboortedatum *
Lid
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord *
Akkoord met automatische incasso
Facturatiemodel *
IBAN *
BIC *
Extra vrijwillige bijdrage
Extra info
Actiecode
Hoe bent u bij PINT gekomen?
Lid van PINT geworden door (naam PINT-lid)
Doet mee aan proef Digitale PINT Magazine in 2023
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?